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精神科治療学 第33巻増刊号

精神科臨床144のQ&A

2018年11月

精神科臨床144のQ&A第33巻増刊号:精神科臨床144Q&A
 精神科医なら誰もが日常で遭遇する困ったこと、聞きたいことを144個の質問にまとめ、適切かつ役立つ情報を回答。Q&A形式で簡潔にわかりやすくまとめた。これらのQは、大学病院や精神科病院の若手~中堅医師が日々の臨床経験から生じた疑問が元になっている。精神科医であればたいてい一度は抱いた疑問とその答えやヒントに出合えるだろう。精神科医療の全領域を網羅し、初学者からベテランまで、精神科の実臨床における工夫や考え方を学ぶだけでなく、背景にある難しさ・問題点、さらには面白さ、奥深さ、醍醐味を味わうことができる必読の書。

編集:「精神科治療学」編集委員会  編集協力:大石 智,賀古勇輝,中前 貴
B5判 並製 336頁 通巻394号  JANコード:4910156081180

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発刊にあたり-----古茶大樹
 第1章 : 統合失調症
Q1. 統合失調症の患者さんの幻聴や妄想について,どこまで掘り下げて聞いてよいものでしょうか?
Q2. 統合失調症の患者が妄想に左右され身体的治療を拒否しています。どうしたらよいでしょうか?
Q3. 統合失調症なのか自閉スペクトラム症なのか区別が難しい場合,どのように鑑別すればよいのでしょうか?
Q4. 統合失調症の患者さんに「治りますか?」と聞かれた時にはどのように対応すればよいでしょうか?
Q5. 統合失調症の患者さんが薬を服用するのを拒否しています。どうしたらいいでしょうか?
Q6. 陰性症状主体の統合失調症の患者さんには,どのように診察すればよいのでしょうか?いつも,「はい」「大丈夫」だけの診察になってしまいます。
Q7. 初発の統合失調症の患者さんに対し,どのような点に注意をして,どのような抗精神病薬を選択すれば良いのでしょうか?
Q8. 統合失調症の患者さんの抗精神病薬の効果を見極めるには,どのくらいの期間が必要でしょうか?
Q9. 安定している統合失調症の患者さんから,結婚前に相手に診断,治療を伝えるべきか相談されました。どうしたらよいでしょうか?
Q10. 妊娠中・授乳中の統合失調症の患者さんへの薬物治療はどうするのがよいでしょうか?
Q11. Clozapineが白血球数・好中球数の減少のために使えなくなった場合はどうすればいいでしょうか?
Q12. 統合失調症の患者さんに持効性注射剤を使用する際,投与量の目安はどう決めたらよいでしょうか?
Q13. 統合失調症の患者さんの禁煙は可能でしょうか?
Q14. 抗精神病薬使用中の突然死のリスクファクターとは何でしょうか?
Q15. 遅発性ジスキネジアが生じたらどのように対処したらいいでしょうか?
Q16. 抗精神病薬による治療中に血液検査はどれくらいの頻度で行うのがよいでしょうか?
Q17. 統合失調症の患者さんで心電図上QTc間隔の延長を認めた際に,抗精神病薬を変更するとしたらどうしたらよいでしょうか?
Q18. 統合失調症の患者さんに病名を告知する際にどのようなことに注意するとよいでしょうか?
Q19. 統合失調症の患者さんにいつまで薬を飲む必要がありますかと尋ねられました。どう答えたらよいでしょうか?
Q20. 統合失調症の患者さんが尿閉になってしまいました。どうしたらよいでしょうか?
Q21. 抗精神病薬を服用している統合失調症の患者さんから乳汁が出ると言われました。どうしたらよいでしょうか?
Q22. 病状が安定している統合失調症の患者さんから体重増加・肥満の相談を受けました。どう対応したらよいでしょうか?
Q23. 統合失調症なのか解離症なのか区別が難しい場合,どのように鑑別すればよいでしょうか?
Q24. 昏迷状態の患者さんを見た時に,何を鑑別し,どう対応すればよいでしょうか?
 第2章 : 気分障害
Q25. うつ病の原因が内因性か心因性かわかりにくいときはどうすればよいですか?
Q26. 病歴を詳しく聞いても,うつ病なのか双極性障害なのかはっきりしません。過去の躁状態を確認するのに効果的な質問方法はありますか?
Q27. 双極性障害の患者さんには抗うつ薬を使用してはいけないと聞きましたが,うつ病相の長い人にも抗うつ薬は使ってはいけないのでしょうか?
Q28. リチウムなどの気分安定薬の血中濃度はどの程度の間隔で,いつ測定すべきでしょうか?
Q29. うつ病に対してSSRIを開始しましたが,効果が出てくるまでの治療はどのようにすればよいですか?
Q30. 若年者と高齢者,妊婦のうつ病で気をつけるべき点を教えてください。
Q31. 適応障害のうつ状態とうつ病を見分けるポイントを教えてください。
Q32. うつ病の患者さんに抗うつ薬を選ぶ際,何を判断基準にしたらよいでしょうか?
Q33. うつ病の患者さんに標準的な薬物療法を行っても一向に改善しません。どうすればよいでしょうか?
Q34. 寛解しているうつ病患者さんから抗うつ薬の中止に関する相談がありました。どう対応するのが望ましいでしょうか?
Q35. 抗うつ薬開始後にイライラしてかえって調子が悪くなったと言われました。どう対応したらよいでしょうか?
Q36. うつ病の患者さんに抗うつ薬を開始しましたが,適切に服薬してくれません。どう対処したらよいでしょうか?
Q37. うつ病患者さんを診たときに,将来双極性障害に移行するのか予測はできないのでしょうか?
 第3章 : 神経症圏
Q38. 全般不安症/全般性不安障害の概念が今一つ理解できません。
Q39. 強迫性障害の患者さんが診察中に確認を繰り返し,堂々巡りの対話になってしまい診察時間が長引いてしまいます。どうしたらよいでしょうか?
Q40. 強迫性障害の患者さんから保証を求められたときにどのように対応すればよいでしょうか?
Q41. 心気症の患者さんがたびたび検査を求めてこられます。どのように対応したらよいでしょうか?
Q42. 身体表現性障害の患者さんの薬へのこだわりが強くて困っています。
Q43. 境界性パーソナリティ障害の患者さんに対応するコツを教えてください。
Q44. 歩行ができない転換性障害の患者さんにどうやって治療したらよいでしょうか?
Q45. 身体疾患で説明のつかない疼痛を訴え続ける患者さんにどう対応したらよいでしょうか?
Q46. 社交不安症のため,ひきこもっている患者さんの家族から相談を受けました。どのように助言するとよいでしょうか?
Q47. パニック障害の患者さんが予期不安が強いために抗不安薬を指示よりも多く服用しています。どのように対応すればよいでしょうか?
Q48. 交通事故後にPTSDになったと自ら訴える患者さんが初診しました。どのようなことに注意して診察するとよいでしょうか?
Q49. 転換性障害や解離性障害の患者さんの訴えが虚偽ではないかと疑ってしまいます。どのように評価したらよいでしょうか?
 第4章 : 摂食障害
Q50. 神経性食欲不振症の患者さんの入院と退院のタイミングはどのように決めればよいでしょうか?
Q51. 神経性食欲不振症の食へのこだわり,患者さんの要望にどこまで応えたらいいのでしょうか?
Q52. 神経性食思不振症の患者さんが,決められた量の食事を摂れなかった時はどのようにすればよいのでしょうか?
Q53. 過食嘔吐を防止するために有効な方法はありますか?
Q54. 神経性無食欲症の患者さんから,実は万引きをとめられないと告白されました。どう対応するのが望ましいでしょうか?
 第5章 : 発達障害・児童思春期
Q55. 成人しているが自分は発達障害なのではないかと心配している人が来院しました。幼少期の病歴で何をどのように尋ねたらよいでしょうか?
Q56. 成人しているが自分はADHDではないかと心配している人が来院しました。どのように診断したらよいでしょうか?
Q57. 児童の統合失調症とASDの鑑別のポイントは?
Q58. ICD―10, DSM―5には含まれていない「軽度発達障害」の定義とは何だったでしょうか?
Q59. 虐待を受けた/不適切養育を受けた児童にみられる症状として,どのようなものがあるでしょうか?
Q60. ASDにみられる感覚の過敏さ,鈍感さとは,具体的にどのような症状を指すのでしょうか?
Q61. 精神遅滞に対する治療,介入方法にはどのようなものがありますか?
Q62. 児童精神科領域で利用できる地域資源や医療・福祉助成制度にはどのようなものがあるでしょうか?
Q63. 思春期患者さんの親からスマートフォンやゲーム,SNSの利用の仕方について相談されました。どうしたらよいですか?
 第6章 : 認知症
Q64. 軽度認知障害と判断された患者さんから,認知症にならないための方法について尋ねられました。どう回答したらよいでしょうか?
Q65. アルツハイマー型認知症の患者さんの家族から,夜,寝かせたいからと睡眠薬を希望されました。
Q66. アルツハイマー型認知症の患者さんの家族から,自動車運転をやめなくて困っていると相談されました。どうしたらよいでしょうか?
Q67. レビー小体型認知症の患者の夫から,「私が浮気をしていると言って妻に責められる」と相談がありました。どうしたら良いでしょうか?
Q68. 清拭やオムツ交換時に拒絶が強い認知症患者さんに看護師さんが苦労していますが拘束は避けたいです。よい方法はありますか?
Q69. MMSEやHDS―Rを何度も行うと正しい評価ができなくなるのでしょうか?
Q70. 梅毒血清反応が陽性でした。どう判断すべきですか?
Q71. 認知症の鑑別診断をかかりつけの内科医から依頼されました。どのような問診・検査をすればよいでしょうか?
 第7章 : てんかん
Q72. てんかんを診断する際の問診で大切なこと,見逃してはいけない鑑別診断は何ですか?
Q73. 人生で初めててんかんを疑う発作を起こした患者さんに対してどのように対応すればよいでしょうか?
Q74. てんかん発作と心因性非てんかん発作はどのように鑑別したらよいでしょうか?
Q75. 治療中のてんかん患者さんに易怒性や被害的な訴えを認めました。どのように対応すればよいでしょうか?
Q76. てんかんの患者さんが妊娠のために薬をやめたいと希望しています。どうしたらよいでしょうか?
 第8章 : 依存症
Q77. アルコール依存症をもつ患者さんが明らかな酩酊状態で外泊から帰院した時,どう対応すべきでしょうか?
Q78. アルコール依存のある人に自助グループを紹介しましたがなかなかつながりません。どうしたらよいでしょうか?
Q79. アルコール依存症の患者の要求に振り回されてしまう配偶者にどのように対応すればよいでしょうか?
Q80. ベンゾジアゼピン系薬剤の依存になっている患者さんに対してどのように対応すればよいでしょうか?
Q81. 借金があるのにギャンブルをやめられないという人がきました。どう対応するのが望ましいでしょうか?
Q82. 否認の強いアルコール依存症の患者さんにどう対応すればよいでしょうか?
Q83. 鎮痛剤の依存になっている患者さんに対してどのように対応すればよいでしょうか?
Q84. 覚せい剤依存の患者さんから外来で再使用を打ち明けられました。どう対応すればよいでしょうか?
Q85. アルコール依存症と思われる患者さんが酩酊した状態で家族に連れられて受診しました。家族は入院を希望していますが,患者さんは入院に同意しない場合,どのように対応すればよいでしょうか?
 第9章 : 自傷/自殺
Q86. 自傷行為をしているところを目の当たりにした時に,どのように対応すればよいですか?
Q87. 死にたいと電話で相談がありました。どうしたらよいでしょうか?
Q88. 自殺念慮のある患者さんに自殺をしない約束を取り付けるべきでしょうか?
Q89. 希死念慮についてどのように聞けばよいでしょうか?
 第10章 : 睡眠
Q90. 睡眠薬の処方を強く希望している患者さんに,効果的な睡眠衛生指導のための決めゼリフってありますか?
Q91. 睡眠薬を減量する際は長時間作用型と短時間作用型のどちらから減量すべきでしょうか?
Q92. 不眠を訴える患者さんの睡眠状況について,どのように評価すればよいでしょうか?
Q93. 単なる寝言とレム睡眠行動障害は違いますか?
 第11章 : 検査
Q94. 心理検査の結果を聞いた患者さんが,部屋に戻ってから号泣されていたそうです。この後のフォローはどのようにすればよいでしょうか?
 第12章 : 薬物療法
Q95. 向精神薬で注意すべき薬物相互作用は何でしょうか?
Q96. 肝障害・腎障害の患者に対して薬物療法で注意すべきは何でしょうか?
Q97. 向精神薬の中で服用時間に注意すべき薬剤は何でしょうか?
Q98. 向精神薬の適応外使用についてどのように説明すればよいでしょうか?
Q99. 向精神薬の中で食事・嗜好品の影響が強く出るものは何でしょうか?
Q100. 向精神薬の経管投与時の注意点は何でしょうか?
Q101. 薬物療法は学会などが作成したガイドライン通りに行わなければならないのでしょうか?
Q102. 抗精神病薬を服用している統合失調症の患者さんや抗うつ薬を服用しているうつ病の患者さんから自動車運転をしてもよいかと尋ねられました。どう答えたらよいでしょうか?
Q103. 統合失調症の患者さんやうつ病の患者さんから飲酒してもよいか尋ねられました。どう答えたらいいでしょうか?
 第13章 : 修正型電気けいれん療法(mECT)
Q104. ECT後の継続・維持療法はどのようにすればいいですか?
Q105. ECTはどのような患者さんに施行を検討するのでしょうか?
 第14章 : 精神療法,診療場面
Q106. 支持的精神療法とはどんなものですか?
Q107. 傾聴や共感はどこまですべきですか?
Q108. 直面化はどういう時に有効ですか?
Q109. 限られた時間の中で効率よく予診をとるためにどのような工夫をするとよいでしょうか?
Q110. 予診で患者さんや家族の話を切れないのですが,どうすればよいですか?
Q111. 易怒性の高い人にはどのように関わればよいでしょうか?
Q112. 患者さんの訴えや考え方が,もともとの性格由来なのか,病気が原因なのか判断に迷うことはありませんか?
Q113. 患者さんに対する陰性感情をどうやって処理すればよいのでしょうか?
Q114. 診察している患者さんが泣き始めてしまいました。どうすればよいでしょうか?
Q115. 「男性(女性)が苦手」という患者さんを男性(女性)医師は担当しないほうがよいのでしょうか?
Q116. 外来の新患で,本人,母親,学校関係者の3人が同時にこられました。誰からどのように話を聞けばよいのでしょうか?
Q117. どうやら担当患者さんが私に陽性感情を抱いているようで電話番号など個人情報を尋ねられます。どうしたらよいでしょうか?
 第15章 : リエゾン
Q118. 就寝前薬を内服するときにはすでに不穏なせん妄の患者さんにどう対処すれば良いでしょうか?
Q119. 他の診療科にせん妄を疑う症例を往診した際に,病棟の看護師とどのようなコミュニケーションをとる必要があるでしょうか?
Q120. せん妄疑いの患者さんを往診する前に収集しておくべき情報は何でしょうか?
Q121. せん妄状態の患者さんで肝障害,腎障害,糖尿病,心疾患それぞれがあったら,対応上注意すべき点を教えてください。
Q122. 妊娠中の患者さんの不眠・不安・抑うつにはどのように薬剤を選択すればよいでしょうか?
Q123. 内科に入院しているSLEの患者さんが落ち着きがなくなり,治療に拒否的となって困っているとコンサルトが来ました。どのように対応したらよいでしょうか?
Q124. 肝障害で内科に入院した患者さんが数日後に不穏状態を呈したとコンサルトがありました。どのように対応したらよいでしょうか?
 第16章 : 多職種連携
Q125. 服薬アドヒアランス向上のために薬剤師とどのような連携ができますか?
Q126. 心理検査はどのような目的で依頼し,どう活用することができるでしょうか?
Q127. 心理検査や心理療法に副作用はありますか?
Q128. 精神保健福祉士にはどのような内容のことが依頼できるのでしょうか?
Q129. 生活費がない,医療費が支払えないといった金銭に関する相談にはどのように対応したらよいでしょうか(利用できる制度はあるのでしょうか)?
Q130. 手帳の種類,取得できる対象者はどういった方でしょうか?
Q131. 障害年金の申請時に注意すべき点は何でしょうか?
Q132. 家族が相談できる相談先にはどういったところがあるのでしょうか?
Q133. 自宅に退院できない場合の退院先はどういった場所があるのでしょうか?
Q134. 発達障害の否認が強い患者さんに対してどのようにリハビリテーションを導入すればよいでしょうか?
Q135. 就労を希望するがすぐには一般就労が困難な場合にどのようなサービスの利用をすすめたらよいでしょうか?
Q136. 多職種チーム医療を活性化するにはどうしたら良いでしょうか?
 第17章 : リハビリテーション
Q137. 精神科のリハビリテーションにはどのようなものがあり,どのように導入すればよいのでしょうか?
 第18章 : 精神保健福祉法
Q138. 隔離処遇の患者さんが手紙を書きたいと希望しています。どうしたらよいでしょうか?
Q139. 隔離や拘束をする,あるいは解除する判断基準を教えてください。
Q140. 「帰りたい」「退院したい」という患者さんにどのように対応すればよいでしょうか。
Q141. 医療保護入院は同意した人が認めれば退院できるのでしょうか?
 第19章 : その他
Q142. 外来を効率よく回すための電子カルテの使い方とは何でしょうか?
Q143. 症例報告について患者さんに同意を得る際,望ましい説明の仕方について教えてください。
Q144. ICDとDSMは臨床の中でどのように活用したらよいのでしょうか?従来診断とはどのようなものでしょうか?

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